Продолжение поста про здоровое питание1, который можно найти ниже в ленте, получилось чуть серьезнее.
В 2013 году статистики Джон Иоаннидис и Джонатан Шонфельд взяли “Поваренную книгу Бостонской кулинарной школы” и случайным образом выбрали из неё несколько рецептов, содержащих в общей сложности 50 ингредиентов2. Затем поискали в PubMed исследования, изучавшие связь каждого ингредиента с риском возникновения рака. В 40 случаях такие публикации нашлись. А для некоторых из оставшихся 10 игридиентов нашлись работы, в которых рассматривали отдельные присутствующие в них вещества — например, содержащийся в лавровом листе эвгенол или выделяемые из тимьяна терпеноиды. Если для какого‐то ингредиента таких исследований было несколько, они почти никогда не приходили к однонаправленным выводам. Ученые были единодушны только в отношении вреда соли, свинины и бекона, а также пользы оливок. Для остальных же одни научные публикации сообщали о повышении риска рака, другие — о снижении. Откуда взялись эти противоречия и стоит ли питаться одними оливками?
У противоречивости результатов несколько причин. Во-первых, рак – это не одно, а более сотни разных заболеваний. Пищевой продукт вполне мог повышать риск заболеть одним вида рака и уменьшать заболеваемость другим. Во‐вторых, в некоторых случаях был найден вред в один период жизни и польза — в другой. Так, например, в одной из статей было упомянуто, что употребление зеленого чая повышает у женщин вероятность рака щитовидной железы до наступления менопаузы, но снижает после.
Но третья и основная причина в том, что многие из этих кажущихся закономерностей носят случайный характер. Исторически сложилось, что связь между фактором риска и увеличением (или уменьшением) заболеваемости принято считать доказанной, если в статистическом анализе получено пи-значение меньше 0,05 (если вы читаете научные публикации, то наверняка вам знакомо это p<0,05). Это не лучший способ разделения эффектов на подтвержденные и неподтвержденные. Но сколько бы математики ни били по этому поводу тревогу67, пока мало что изменилось — критерий продолжают использовать. В упомянутом выше исследовании рецептов из «Поваренной книги Бостонской кулинарной школы» 80% выводов о связи пищевых ингредиентов с риском рака опирались на пи-значения в диапазоне 0.001 ≤ P < 0.05. Такие значения рекомендовано считать слабым доказательством существования эффекта 8: достаточна высока вероятность, что результат случаен и вывод ошибочен. Кстати, в некоторых случаях авторы настаивали на обнаруженном эффекте даже в тех случаях, когда и этот неоптимальный критерий не был выполнен, т.е. пи-значение было больше или равно 0,05. Что совсем уже не в какие ворота не лезет, но, увы, периодически случается (вам наверняка попадались фразы вроде “наблюдается тренд…”, вот это обычно тот самый случай).
Перед тем, как пытаться менять свою жизнь на основе результатов таких публикаций нужно учесть и еще кое что. Обычно о связи особенностей питания и заболеваемости раком заявляют на основании наблюдательных исследований – в них сравнивают тех, кто (с их слов) употреблял изучаемые продукты в пищу, и тех, кто их совсем избегал или ел меньше. Если есть различия в продолжительности жизни или в заболеваемости этих двух групп, мы можем предположить, что рацион и стал их причиной.
Однако, это предположение подтверждается не всегда. Дело в спутывающих переменных (еще их называют конфаундерами). Чтобы понять, что это такое, рассмотрим бесспорную статистическую связь между зажигалкой в кармане и риском рака легкого. Если мы сравним заболеваемость у тех, кто носит зажигалку и тех, кто это не делает, то, конечно, рак будет чаще встречаться в первой группе. Говорит ли это о том, что зажигалки вызывают рак? Нет, конечно. Между зажигалками и раком причинно-следственной связи нет. Дело в третьей переменной — курении: она и увеличивает заболеваемость раком, и побуждает курильщиков покупать зажигалки. Курение в этом случае будет спутывающей переменной, которая могла бы (если бы мы немного не подумали) привести к ошибочному выводу, от которого недалеко и до государственной кампании по борьбе с зажигалками.
В наблюдательных исследованиях, изучающих пищевые привычки и здоровье, тоже обязательно нужно учитывать конфаундеры. Мне не удалось найти публикаций о статистической связи между употреблением черной икры и продолжительностью жизни. Однако, уверен, что если такое исследование сделать, выраженная связь будет найдена — те, кто ест черную икру, живут дольше. Дело, конечно, будет не в целительной силе черной икры. А в том, что у тех, кто её регулярно ест, наверняка высокий уровень дохода, а значит много других предпосылок для более долгой и здоровой жизни3. А так, конечно, можно было бы начать продавать на iherb БАДы с концентратом черной икры. Я уже и слоган придумал: “Сила 100 осетров в одной капсуле”.
Исключить влияние спутывающих переменных можно в исследованиях другого типа - рандомизированных. В них мы создаем группы, которые будем сравнивать, распределяя по ним участников случайным образом. Затем одна группа затем будет получать изучаемый продукт питания, а вторая – нет. За счет случайного распределения разные спутывающие переменные (возраст, уровень достатка, вредные привычки, стиль жизни итд) распределяются между группами примерно одинаково, поэтому их влияние уравновешивается. При этом выравнивается влияние даже тех конфаундеров, о существовании которых мы не знаем. Как следствие, группы отличаются только тем, что мы изучаем — в нашем случае питанием. В книге я подробно рассказал про то, как проводят рандомизацию, и про ухищрения, на которые идут нечистоплотные исследователи, чтобы сделать группы неодинаковыми4.
К сожалению, результаты наблюдательных исследований редко перепроверяют в рандомизированных. Так из 670 пар «фактор риска – последствие», взятых из данных крупного наблюдательного Исследования здоровья медицинских сестер, такую проверку прошли лишь 19 5. Это не удивительно: проводить рандомизированные исследования намного сложнее и дороже. При этом изучать с их помощью питание особенно тяжело: стоит ли рассчитывать, что все добровольцы, случайным образом отнесенные в ту или иную группу, будут много лет послушно питаться именно так, как вы им велели. Однако без такой проверки риск ошибочного вывода достаточно велик: в приведенном выше примере, выводы, сделанные в наблюдательных и в рандомизированных исследованиях, в большинстве случаев отличались.
Что из всего этого следует. Публикация результатов отдельных исследований – недостаточное основание для вывода, что определенный продукт питания повышает (или понижает) риск заболеть или сокращает (или продлевает) жизнь. Хотя торговцы бадами и чудо-диетами со мной не согласятся. Такой вывод позволяют сделать только серьезные вторичные исследования, суммирующие все накопленные данные. Обычно они включают мета-анализ, объединяющий все вышедшие перед этим исследования и позволяющий сделать один общий вывод даже если результаты исходных исследований разнятся. А также учитывают остальные критерии, дающие основания подозревать причинно-следственный характер связи. Впервые их сформулировал Брэдфорд Хилл – британский эпидемиолог, связавший курение и рак легких и сделавший много других важных вещей. В несколько видоизмененном виде критерии Хилла используют до сих пор9.
Проведение исследований такой сложности не под силу отдельно взятому читателю PubMed’а. Их делают группы профессиональных экспертов, например Международное агентство по исследованию рака (МАИР). Вот эти рекомендации уже стоит воспринимать всерьез. Один из примеров на слуху - сообщение МАИР о возможной связи (да простит меня армия любителей кетодиет) красного мяса и риска колоректального рака10 . Впрочем, перед тем, как радикально менять свою диету даже на основе рекомендаций МАИР, стоит учитывать все факторы. Например, хотя питаться исключительно мясом явно не стоит, одна съеденная изредка сосиска вас не убьет. И не потому, что мяса в сосисках днем с огнем не сыщешь, а потому что повышение риска зависит от дозы - количества и частоты употребления продукта.
Резюмируя, не стоит исключать из рациона все продукты, о вреде которых нашлись хоть какие-то данные. Или пытаться жить вечно, налегая на «полезные продукты». Если вы будете избегать лишнего веса11, курения12, злоупотребления алкоголем13, заниматься спортом14, то уже окажете своему здоровью огромную услугу. А вот стресс, полученный в попытке угнаться за рекомендациями, основанными на сомнительных доказательствах, запросто перекроет любую возможную пользу от их соблюдения.
Пожалуй, стоит еще как-нибудь написать о том, какую роль в этой движухе играют СМИ. Поэтому продолжение следует…
1 https://www.facebook.com/petr.talantov/posts/10211694206630938
2 https://academic.oup.com/ajcn/article/97/1/127/4576988?version=meter+at+None&module=meter-Links&pgtype=article&contentId=&mediaId=&referrer=&priority=True&action=click&contentCollection=meter-links-click
3 https://academic.oup.com/jeea/article-abstract/1/4/821/2280794
4 http://www.talantov.ru
5 https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0110403
6 https://academic.oup.com/ptj/article/81/8/1464/2997233
7 http://orca.cf.ac.uk/104229/1/BenjaminEtAlRedefineStatisticalSignificance-NHB.pdf
8 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1119478/
9 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2677430/
10 https://monographs.iarc.fr/wp-content/uploads/2018/06/mono114.pdf
11 http://www.drperlmutter.com/wp-content/uploads/2014/09/nejmoa021423.pdf
12 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2035864/pdf/brmedj03180-0019.pdf
13 https://www.sciencedaily.com/releases/2018/06/180619141335.htm
14 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM198603063141003